临证如何区分猪苓汤与五苓散方证

《金匮要略?消渴小便不利淋病脉证并治》里说:“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便、发汗,五苓散主之。”这个讲…

《金匮要略?消渴小便不利淋病脉证并治》里说:“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便、发汗,五苓散主之。”这个讲的是五苓散证。

伤寒论第223条:若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

两个条文看上去几乎差不多,看不出区别。

从症状来看,猪苓汤有脉浮、发热、渴欲饮水(口渴)、小便不利,五苓散也具备这些症状。那么临床上见到口渴、小便不利,如何鉴别五苓散、猪苓汤方证?

猪苓汤在《伤寒论》中共3条。

223、若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

224、阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

319、少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠,猪苓汤主之。

五苓散的条文则有12条之多,在此不一 一列举。

首先看药物的组成:

猪苓、茯苓、泽泻基础上,加桂枝、白术,是五苓散,辛温、甘温化饮。在猪苓、茯苓、泽泻基础上,加阿胶、滑石,是猪苓汤,寒凉清热、滋阴养血兼以淡渗利饮。二方侧重点不同。

五苓散的脉浮存在表证,但猪苓汤的脉浮不是表证,而是热邪浮越。发热、口渴有热邪伤津,口渴、小便不利是水饮内停,症状虽然和五苓散一样,病机却不同。猪苓汤除了有水饮内停,还有水饮化热、津伤因素存在,在猪苓、茯苓、泽泻利饮基础上,需要滑石清热、阿胶育阴。

从病机的角度看:

冯世纶教授把五苓散归为太阳太阴阳明合病,有阳明,是因为水饮郁热,这个热需要清,但不重,猪苓、泽泻淡渗利水清热即可。重则加滑石、竹叶等。

这个理解无疑是正确的。条文中写道:宜利小便,发汗,五苓散主之。利小便说明有水饮,发汗说明有表证,微热消渴是水饮郁热。

那什么说明有水饮呢?小便不利,但是五苓散与猪苓汤都有小便不利,所以没有鉴别意义。舌象呢?陈明教授说:舌苔白滑,就是舌面有好多水,这是五苓散证的一个主要舌象。

那猪苓汤的舌象应该是什么样的呢?

还是从病机着手,陈明教授认为猪苓汤证的病机,三个环节,第一是有热,都是阳明热惹的祸,本病的发病途径是从阳明热开始的;第二是有阴虚的现象,是肾阴虚;第三呢有水,而且水停以后与热互结在一起而难解难分。所以,可以把猪苓汤证的病机总结出来,就是:阴虚水热互结。

猪苓汤证会伴有一系列阴虚有热的症状,如口渴、心烦、失眠、小便短赤、两颧潮红、舌头红,舌苔少,脉细数等。

所以猪苓汤的舌象是舌红少苔。

这样通过舌象就能够明显区分出五苓散和猪苓汤方证。

从脉证上看,有什么特征吗?

陈建国教授总结了五苓散的脉证特征:右关太过脉(濡、弦、中脉),伴有左寸太过脉(浮或溢)。

脉证解读:

水饮停于中焦,并且人体欲通过降下的方向祛除水饮之邪,所以在对应的右手关部的中位出现太过的水饮脉,表现为濡或弦的脉象;外邪侵袭,正邪相争于表,并且正气欲通过升散的方向祛除在表之邪,所以在左手的寸部同时也出现太过脉,表现为左寸浮或者溢脉。

此方脉证的特点是,在右侧关部与左侧寸部,均可以体会到太过脉,且右侧关部的太过脉是水饮证弦或濡的脉象,并且右手太过脉的脉动力量要大于左手太过脉。

从抓主证的角度看

何庆勇教授认为

猪苓汤的方证是:渴欲饮水,小便不利,发热,面部或下肢水肿,心烦,不得眠,或伴有精神萎靡不振,腹泻,咳喘,舌红少苔或无苔。

主证是:口渴,小便不利或水肿,心烦不得眠。

关于“小便不利”一症的运用,临床中既可以见到小便量少难出之症,又可以见到小便赤热、淋漓涩痛之症。

猪苓汤既可以用于顽固性心衰的治疗,又可以用于泌尿系统感染的治疗。

只要在小便不利的基础上又见到口渴,心烦不得眠,便符合猪苓汤的方证,可以使用猪苓汤。

陈明教授认为

主症是使用五苓散的根据。两个主症,一个小便不利,一个是消渴。舌苔白滑,就是舌面有好多水,这是五苓散证的一个主要舌象。

至于小便不利,有的说是小便少,有的说小便困难,等等,其实只要小便不正常,都可以认为是小便不利。我曾经治疗过一个口渴,夜尿频多的患者,用五苓散效果很好。

下面和大家分享两个医案,分别是关于猪苓汤与五苓散的。

第一个是刘渡舟教授使用猪苓汤的医案。

刘渡舟老师的学术成就很高,在《伤寒论》的教学、临床、科研等方面都做出了很大贡献。然而他研究《伤寒论》并不一帆风顺。从教材上我们可以看出他基本是从“经络脏腑气化”的观点来解释《伤寒论》六经的。但是到了晚年,他有了一个新的转变,提出学习《伤寒论》最重要的是抓主证。促使他临床思维改变的原因主要有两个:一是《针灸甲乙经》序言里边讲的《伤寒论》的继承不是来源于《内经》,而是来源于《神农本草经》和《汤液经》,对他震动很大;另外一个就是下面要讲的他所诊治的崔氏“产后下利”一案,大家可以从这个医案的诊治过程中体会到他临床思维的转变。

崔氏因产后患腹泻,前医认为是产后脾虚造成的,遂屡进温补,但未能奏效,于是求助于刘渡舟老师。初诊时,舌质红绛,苔薄黄脉象沉而略滑,既下利,又口渴。他就认为是厥阴病的湿热下利,但投白头翁汤不甚效。到了第三诊,仔细询问,患者述咳嗽,睡不着,下肢浮肿,小便不利,大便每天三四次,渴想喝水。这些症状一讲,他突然大悟,认为此证非虚非湿,而是猪苓汤证(咳、呕、心烦、口渴),遂投猪苓汤5剂,患者腹泻得止,小便通畅,睡觉不好等诸症好转。这个病例用方的改变在于思路的转变,一改经络脏腑气化观点,而通过方证辨证、抓主证的办法取得成功。

在1981年10月北京举办的中日《伤寒论》学术讨论会上,他专门以“使用经方的关键在于抓住主证”为题做了学术报告。在这个报告里面,他特地以这个病案为例,说自己进行初诊时,因患者下利而口渴,就当作厥阴下利,用白头翁汤去治,但患者服之无效。直到第三诊,细询患者,还有睡眠不好、咳嗽、下肢浮肿、小便黄而不利等症,思索良久,忽然而悟,犹如火中爆豆——“咳、呕、心烦、口渴”不是跟《伤寒论》第319条“少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”一模一样吗?再对照患者的小便不利、大便下利、下肢浮肿、睡觉睡不着,也与猪苓汤的主证极为合拍,遂用猪苓汤(猪苓10g,茯苓10g,泽泻10g,滑石10g,阿胶10g烊化)5剂,患者服后小便通畅,下利得止。遂感叹此案不抓主证则治疗无功,抓住主证就效如桴鼓,但抓主证非易事,往往走了许多弯路以后才抓住主证。

第二个医案是冯世伦教授使用五苓散的医案。

孙某,男,28岁,初诊日期:2011年9月12日。

患者诉近饮酒出现小便灼热,尿不尽,腰酸,汗多,口中和,无盗汗,饮酒后大便稀,舌淡苔白,脉沉弱数。

辨六经为太阳阳明太阴合病,辨方证为五苓散方证。

处方:桂枝10g,茯苓12g,猪苓10g,泽泻10g,苍术10g。7剂,水煎服,日1剂。

结果:小便热已,尿不尽已,大便如常,腰酸已不明显。

:患者饮酒导致水饮内停,水饮内停以致尿不尽;汗多、腰酸为太阳表未解之象;小便灼热、脉数为水饮化热之象,口中和、舌淡苔白、脉沉、大便稀为里虚寒饮,五苓散解表利尿清热,刚好适用于此例患者。

 


文章转载自微信公众号:和我一起学经方

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