临床常见异常步态及常用矫治训练方法 ?!

定义 步态分析(GA)是利用力学原理和人体解剖学、生理学知识对人类行走状态进行对比分析的一种研究方法。 在临床…



定义

步态分析(GA)是利用力学原理和人体解剖学、生理学知识对人类行走状态进行对比分析的一种研究方法。



在临床工作中,对患有神经系统或骨骼肌肉系统疾病而可能影响行走能力的患者需要进行步态分析,以评定患者是否存在异常步态以及步态异常的性质和程度。


步态评定临床意义

1、评估患者是否存在异常步态以及步态异常的性质和程度

2、为分析异常步态原因和矫正异常步态、制订治疗方案提供必要的依据

3、评定康复治疗的效果


步态检查适应症

1、CNS损伤:如脑卒中、脑外伤后偏瘫、脑瘫、帕金森病、小脑及其传导通路病变。

2、骨关节疾病与外伤:截肢、髋关节或膝关节置换术后、关节炎、韧带损伤、踝扭伤、下肢不等长等

3、下肢肌力损伤:脊髓灰质炎、股神经损伤、腓总神经损伤等周围神经损伤

禁忌症:严重心肺疾患、下肢骨折未愈合等


基本参数

1、步长: 行走时一侧足跟着地到紧接着的对侧足跟着地所行进的距离,一般步长约为50~80cm


2、步频: 行走中每分钟迈出的步数,健全人通常步频大约是95~125 步/min


3、步速: 行走时单位时间内在行进的方向上整体移动的直线距离,正常人平均自然步速约为1.2m/s


4、足偏角: 在行走中前进的方向与足的长轴所形成的夹角称为足偏角,健全人约为6.75°


5、步宽(stride width)  在行走中左、右两足间的横向距离称为步宽,通常以足跟中点为测量参考点,如图示Ⅲ,通常用cm表示,健康人约为8±3.5cm


6、步幅: 行走时,由一侧足跟着地到该侧足跟再次着地所进行的距离


7、步行周期:在行走时一侧足跟着地到该侧足跟再次着地的过程,一般成人的步态周期约为1~1.32 s左右


8、步行时相:一个步行周期可分为支撑相和摆动相。


常用评定的方法


1、四期分析法  两个双支撑相、一个单支撑相、一个摆动相


2、RLA八分法  美国加州Rancho Los Amigos康复医院的步态分析实验室提出的,在一个步行周期中求出八个典型动作姿位点



步行功能分级

  • 0级:患者不能行走或完全依靠轮椅或2人以上帮助

  • 1级:患者需要使用双拐或1人持续有力的搀扶才能行走及保持平衡

  • 2级:患者持续或间断需要1人帮助平衡或协调,或需要使用膝-踝-足矫形器{KAFO},踝-足矫形器{AFO},单拐,手杖,等以保持平衡和保证安全

  • 3级:患者能行走但不正常或不安全,需要1人监护或言语指导,而无身体上接触

  • 4级:患者在平面上可独立步行,但在上台阶,斜面或不平的表面时需要帮助或监护

  • 5级:患者可独立地去任何地方


参与的主要肌肉活动


1.竖脊肌:在步行周期站立相初期和末期,竖脊肌活动达到高峰,以确保行走时躯干正直。


2.臀大肌:在摆动相后期使向前摆动的大腿减速,在支撑相,臀大肌起稳定骨盆、控制躯干向前维持髋关节于伸展位的作用 。


3.髂腰肌:对抗髋关节后伸,使髋关节屈曲,以保证下肢向前摆动。


4.股四头肌:离心性收缩以控制膝关节屈曲度,从而使支撑中期免于出现因膝关节过度屈曲而跪倒的情况。


5.缝匠肌:作用为屈髋和屈膝关节。


6.腘绳肌:在摆动相末期,离心性收缩使小腿向前的摆动减速,以配合臀大肌收缩活动(使大腿向前摆动减速),为足跟着地做准备。足跟着地时及着地后,腘绳肌又作为伸髋肌,协助臀大肌伸髋,同时通过稳定骨盆,防止躯干前倾。


7.胫前肌:足跟着地时,离心性收缩以控制踝关节跖屈度,防止在足放平时出现足前部拍击地面的情况。足趾离地时,控制或减少此时踝关节的跖屈度,保证足趾在摆动相能够离开地面,使足离地动作顺利完成。


8.小腿三头肌:腓肠肌在行走、跑、跳中提供推动力,比目鱼肌富含慢性、抗疲劳的红肌纤维,主要与站立时小腿与足之间的稳定有关。二者在站立相,能固定踝关节和膝关节,以防止身体向前倾斜。


正常足站立:人体重心的高度在第1~3骶椎,且在骨盆中心。


常见异常步态:


步行周期中任何环节的改变,都可能导致步态异常,甚至引起病理步态,从而影响人们正常的工作、学习和生活。


(一)异常步态分类


(1)支撑相障碍:下肢支撑相的活动属于闭链运动,足、踝、膝、髋、骨盆、躯干、上肢、颈、头均参与步行姿势。闭链系统的任何改变都将引起整个运动链的改变,远端承重轴(踝关节)对整体姿态的影响最大。


①支撑面异常:足内翻、足外翻、单纯踝内翻和踝内翻伴足内翻、单纯踝外翻和踝外翻伴足外翻、足趾屈曲、拇趾背伸。


②肢体不稳:由于肌力障碍或关节畸形导致支撑相踝过分背屈、膝关节屈曲或过伸、膝内翻或外翻、髋关节内收或屈曲,致使肢体不稳。


③躯干不稳:一般为髋、膝、踝关节异常导致的代偿性改变。


(2)摆动相障碍:摆动相属于开链运动,各关节可以有孤立的姿势改变,但是往往引起对侧下肢姿态发生代偿性改变;近端轴(髋关节)的影响最大。


①肢体廓清障碍 垂足、膝僵硬、髋关节屈曲受限、髋关节内收受限。


②肢体行进障碍 膝僵硬、髋关节屈曲受限或对侧髋关节后伸受限、髋关节内收。



临床常见异常步态及常用矫治训练方法

异常步态的矫治是一个较为复杂而困难的问题,所以训练前,首先要进行全面的步态分析,找出步态异常的原因和机理,采取有针对性的措施,来帮助改善步态。


1

足下垂步态 


足下垂指摆动相踝关节背屈不足,常与足内翻或外翻同时存在,可导致廓清障碍。代偿机制包括:摆动相增加同侧屈髖、屈膝,下肢划圈行进,躯干向对侧倾斜。常见病因是胫前肌无活动或活动时相异常。单纯的足下垂主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。


矫治方法:①胫前肌肌力训练;坐位、站位勾脚尖练习,根据患者情况,脚背上可放置沙袋以抗阻训练。②对足下垂严重的患者有条件的可给以踝足矫形器(AFO)。③对中枢性损伤所致的足下垂及合并有足内翻的患者,除上述训练外,可配合站斜板牵伸小腿三头肌及胫后肌、功能性电刺激(FES)或肌电触发功能性电刺激等,以抑制小腿三头肌张力,提高胫前肌的肌力和运动控制能力。对因局部小腿三头肌张力过高的患者,有条件的可行局部肌肉神经阻滞,以帮助缓解痉挛。


2

膝塌陷 


小腿三头肌(比目鱼肌为主)无力时,胫骨在支撑相中期和后期向前行进过分,导致踝关节不稳或膝塌陷步态,即支撑相膝关节过早屈曲,同时伴有对侧步长缩短,同侧足推进延迟,如果患者采用增加股四头肌收缩的方式避免膝关节过早屈曲,并稳定膝关节,将导致同侧膝关节在支撑相末期屈曲延迟,最终导致伸膝肌过用综合症。在不能维持膝关节稳定时往往使用上肢支持膝关节,以进行代偿。相关肌肉包括:腓肠肌-比目鱼肌和股四头肌。股四头肌肌电活动可延长和过度活跃。


矫治方法:

①对腘绳肌痉挛导致的伸膝障碍,首先可行站斜板和手法牵伸训练、功能性电刺激(FES)或肌 电触发功能性电刺激等,以抑制腘绳肌肌张力,同时强化小腿三头肌肌力训练如踮脚步行、 前脚掌踏楼梯上下训练等。

②对痉挛严重的,有条件的可行局部肌肉神经阻滞,必要时有条件的可给以伸膝矫形器以辅助 治疗。

③加强拮抗肌股四头肌肌力训练如靠墙马步蹲、功率自行车训练、登山器踏踩训练、直腿抬高 训练、上下楼梯训练等。


3

膝过伸 


膝过伸很常见,一般是代偿性改变,多见于支撑相早期。一侧膝关节无力可导致对侧代偿膝过伸;小腿三头肌痉挛或挛缩导致膝过伸;膝塌陷步态时采用膝过伸代偿;股四头肌肌力不足或支撑相伸膝肌痉挛;躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方,促使膝关节后伸以保持平衡等。


矫治方法:①股四头肌牵伸训练。②股四头肌肌力训练,方法同上。③膝关节控制训练。④臀大肌肌力训练。⑤步行分解训练。

4


臀中肌步态 



一侧臀中肌无力时,不能有效的维持髋关节的侧向稳定性,髋关节向患侧凸,患者肩和腰出现代偿性侧弯,使重力线通过髋关节的外侧,依靠内收肌来保持侧方稳定。患者在支撑相早期和中期骨盆向患侧下移超过5°,造成患侧下肢相对过长,所以在摆动相膝关节和踝关节屈曲增加,以保证地面廓清。典型双侧臀中肌无力的步态特征:步行时上身左右交替摇摆,形如鸭子走路,故又称为鸭步。


矫治方法:加强臀中肌肌力训练如侧踢腿、抗阻侧踢腿等;侧方上下楼梯训练,如为一侧肌无力,训练时采用患侧腿先上楼梯,健侧腿先下楼梯的方法;提降骨盆训练等;站立位姿势调整训练,应在矫正镜前训练调整姿势,包括单腿站立时,躯干保持稳定不许动;侧方迈步(横行)步行训练,开始横行训练时,可让患者背靠墙走,以增加安全性,随患者能力的提高,可上活动平板上训练横行,并可逐步增加坡度和速度。


5

臀大肌(髋伸肌)步态(gluteus maximus gait)


臀大肌无力者,而关节后伸无力,足跟着地时常用力将胸部后仰,使重力线落在髋关节后方,以维持够关节被动伸展,站立中期时膝关节绷直,形成仰胸挺腰腹的臀大肌步态。


6

股四头肌步态(quadriceps gait)

股四头肌麻痹者,行走中患侧腿站立相伸膝的稳定性将受到影响,表现为足跟着地后,臀大肌为代偿股四头肌的功能而使髋关节伸展,膝关节被动伸直,造成膝反张。如同时有伸髋肌无力,则患者俯身用手按压大腿,使膝伸直。


7

减痛步态(antalgic gait)

一侧下肢出现疼痛时,常呈现出减痛步态,其特点为患侧站立相时间缩短,以尽量减少患肢负重,步幅变短。此外,患者常一手按住疼痛部位,另一上肢伸展。疼痛部位不同,表现可有些差异。髋关节疼痛者,患肢负重时同侧肩下降,躯干稍倾斜,患侧下肢外旋、屈曲位,尽量避免足跟击地。膝关节疼痛患者膝稍屈,以足趾着地行走。


8

帕金森步态(Parkinson gait)


是一种极为刻板的步态,表现为步行启动困难,行走时双上肢僵硬而缺乏伴随的运动,躯干前倾,髋膝关节轻度屈曲,踝关节于迈步相时无跖屈,拖步,步幅缩短。由于帕金森病患者常表现为屈曲姿势,致使重心前移。为了保持平衡,患者小步幅快速向前行走,不能随意骤停或转向,呈现出前冲或慌张步态


9

偏瘫步态(hemiplegic galt)


指一侧肢体正常,而另一侧肢体因各种疾病造成瘫痪所形成的步态。其典型特征为患侧膝关节因僵硬而于迈步相时活动范围减小,患侧足下垂内翻,为了将瘫痪侧下肢向前迈步,迈步相患侧代偿性骨盆上提、髋关节外展、外旋,使患侧下肢经外侧划一个半圆弧,而将患侧下肢回旋向前迈出,故又称为划圈步态。


10

剪刀步态(scissors’gait)

是痉挛型脑性瘫痪的典型步态。由于髋关节内收肌痉挛,行走时迈步相下肢向前内侧迈出,双膝内侧常相互摩擦碰撞,足尖着地,呈剪刀步或交叉步,交叉严重时步行困难。


11


.痉挛性截瘫步态 (spastic paraplegic gait)



脊髓损伤所致截瘫患者,如脊髓损伤部位稍高且损害程度较重但能拄双拐行走时,双下肢可因肌张力高而始终保持伸直,行走时出现剪刀步,在足底着地时伴有踝阵挛,呈痉挛性截瘫步态,使行走更加困难。如脊髓损伤部位较低且能用或不用双拐行走时,步态可呈现为臀大肌步态、垂足步态或仅有轻微异常。


12

小脑共济失调步态(cerebellar ataxic gait)


为小脑功能障碍所致。患者行走时不能走直线,呈曲线或“Z” 形前进,两上肢外展以保持身体平衡。因步行摇晃不稳,状如醉汉,故又称酩酊或醉汉步态。


13

短腿步态(short leg gait)


患肢缩短达62.5px以上者,该侧着地时同侧骨盆下降导致同侧肩下降,对侧迈步腿髋膝关节过度屈曲、踝关节过度背屈。如果缩短超过100px,则缩短侧下肢以足尖着地行走,其步态统称短腿步态。



临床步态分析的内容:


(1)病史回顾:患者既往的手术、损伤、神经病变等病史对判断步态异常有重要参考价值。例如小儿麻痹后遗症患者发病10~15年之后再度出现步态恶化,其原因既可以是儿麻后综合症所造成的神经肌肉功能恶化,也可以是下肢骨关节退行性改变造成的疼痛性步态,脊柱退行性改变或腰椎间盘病变造成脊髓神经压迫也是常见原因。此外,老年性痴呆、下肢血管病变、帕金森氏综合症、糖尿病足病、痛风等同样可能是潜在的原因,心理功能障碍也可造成异常步态。假肢和矫形器的设计与制作决定了截肢或瘫痪患者的步态特征。
(2)体格检查:体检是研究步态的基础,侧重于神经反射(腱反射、病理反射)、肌力和肌张力、关节活动度、感觉(触觉、痛觉、本体感觉)、压痛、肿胀、皮肤状况(溃疡、颜色)等。
(3)步态观察:注意患者全身姿势,包括动态(步行)和静态(站立)姿势;步态概况,包括步行节律、稳定性、流畅性、对称性、身体重心偏移、手臂摆动、诸关节在步行周期的姿态与角度、患者神态与表情、辅助装置(支具、助行器)的作用等(表2)。观察应该包括前面、侧面和后面,注意对称比较,注意疼痛对步态的影响。患者要充分暴露下肢,并可以显示躯干和上肢的基本活动。受试者一般采取自然步态,必要时可以使用助行器。在自然步态观察的基础上,可以要求患者加快步速,减少足接触面(踮足或足跟步行)或步宽(两足沿中线步行),以凸现异常;也可以通过增大接触面或给予支撑(足矫形垫或支具),以改善异常,从而协助评估。
(4)诊断性治疗:诊断性神经阻滞(采用利多卡因等局部麻醉剂),有助于鉴别肢体畸形的原因和指导康复治疗。从肌肉动力学角度关节畸形可以分为动态畸形和静态畸形。动态畸形指肌肉痉挛或张力过高导致肌肉控制失平衡,使关节活动受限,诊断性治疗可明显改善功能。静态畸形指骨骼畸形以及关节或肌肉挛缩导致的关节活动受限,诊断性治疗无变化。



常见步态障碍的病因和病理基础



步态障碍主要表现为活动障碍、安全性降低和疼痛。异常步态的代偿导致步行能耗增加。障碍的主要原因为神经肌肉因素和骨关节因素。


(1)骨关节因素:由于运动损伤、骨关节疾病、先天畸形、截肢、手术等造成的躯干、骨盆、髋、膝、踝、足静态畸形和两下肢长度不一致。疼痛和关节松弛等也对步态产生明显影响。


(2)神经肌肉因素:中枢神经损伤,包括中风、脑外伤、脊髓损伤和疾病、脑瘫、帕金森氏综合症等造成的痉挛步态、偏瘫步态、剪刀步态、共济失调步态、蹒跚步态等。原发性原因主要是中枢神经对肢体运动调节失控导致肌肉张力失衡和肌肉痉挛;继发性因素包括关节和肌腱挛缩畸形、代偿性步态改变等。外周神经损伤,包括神经丛损伤、神经干损伤、外周神经病变等导致的特定肌肉无力性步态,例如臀大肌步态、臀中肌步态、股四头肌步态等。原发因素为肌肉失神经支配,肌肉无力或瘫痪;继发因素包括肌肉萎缩、关节和肌腱挛缩畸形、代偿性步态改变;儿童患者可伴有继发性骨骼发育异常,导致步态异常。


END

来源:康复你知道

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文章转载自微信公众号:康复你知道

关于作者: chanong

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