妊娠合并淋巴瘤患者的管理

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淋巴瘤是妊娠期间第四大常见的肿瘤,患病率约为妊娠女性的1/1000-1/6000,占妊娠期合并癌症的11%。妊娠期间淋巴瘤的管理需要兼顾母婴安全,平衡孕妇淋巴瘤的疾病控制和淋巴瘤治疗对胎儿发育的影响。淋巴瘤在妊娠患者中可能是可治愈的疾病,通过个体化的治疗,母亲和胎儿通常具有良好的结局。妊娠期间淋巴瘤的管理,需要多学科合作,患者及家属共同参与制定诊治策略。

撰写 | 王慧芳、梁梅英、江倩
审核 | 梁梅英、江倩


1
妊娠期淋巴瘤的诊断

淋巴瘤的诊断和分类依赖组织病理结果。当患者怀疑淋巴瘤时,应及时进行淋巴结或肿物活检。在妊娠的任何时期,这些有创的病理检查均是安全的。


淋巴瘤的分期依赖于影像学检查。怀孕期间,不建议进行计算机断层扫描(CT)和正电子发射断层扫描(PET),在有足够腹部屏蔽的情况下可以进行胸部X线平片检查,超声检查是安全的。孕早期(妊娠前三个月),应避免磁共振成像(MRI);在孕中期(妊娠中期)和孕晚期(妊娠晚期),可以进行MRI检查。怀孕期间,不建议进行同位素骨扫描。


2
妊娠期淋巴瘤的治疗

在妊娠期间,治疗策略的制定受淋巴瘤类型、肿瘤负荷、胎龄、患者及家属意愿等多种因素的影响。


1.化疗

化疗是淋巴瘤治疗中最主要的治疗方式,但化疗药物对胎儿的影响不容忽视。受孕后前2周时受到细胞毒性药物或电离损伤将导致“全或无”现象,即胎儿不受损伤或流产。受孕后2-8周是器官形成阶段,自然流产和致畸作用是药物相关的主要毒性。因此,在孕早期禁止化疗。随着孕期的增加,上述风险逐渐降低。在孕中、晚期,尽管重要的器官仍在发育,化疗所致的早产、宫内生长受限、宫内死亡和造血抑制等毒性相对较少。因此某些相对安全的化疗是可以进行的


2.放疗

放疗是淋巴瘤治疗的重要组成,但放疗产生的电离辐射会对胎儿生长发育造成严重的损害,因此,在怀孕期间应尽可能避免放疗。


表1 治疗淋巴瘤的常用化疗药物对胎儿发育的影响
注解
CNS:中枢神经系统
IUGR:宫内发育迟缓
HL:霍奇金淋巴瘤
NHL:非霍奇金淋巴瘤



3. 针对不同类型淋巴瘤的治疗


(1)霍奇金淋巴瘤

HL在青年人中的发病率较高,与NHL相比,在孕妇中更常见。在所有HL中,约3%是在怀孕期间被诊断,这些患者的预后并不差于年龄匹配的非妊娠患者。与非妊娠患者一样,治疗的目标是治愈,怀孕不会改变疾病的自然病程、胎儿发育及妊娠结局。


无显著症状的IA/B和IIA期HL患者应密切监测,尽可能推迟至分娩后开始治疗,尤其是孕晚期的患者。孕早期,应避免联合化疗;孕中、晚期及以后,推荐使用ABVD方案,此前,可以使用类固醇激素或长春碱桥接化疗(表2)。在极少数情况下,当患者需要立即采取化疗时,建议终止妊娠后开始化疗。妊娠期间,escBEACOPP方案和MOPP方案均不建议应用。


2)非霍奇金淋巴瘤


惰性非霍奇金淋巴瘤

惰性NHL通常主张观察和等待,达到治疗指征时才启动治疗。原则上,惰性NHL在大多数情况下可以采用观察等待直到分娩后再治疗的策略(表2)。在孕早期,如果情况紧急,类固醇激素可以用作桥接,尽量将化疗推迟到孕中、晚期或采用利妥昔单抗单药治疗,这是较为安全的策略。在孕中、晚期,R-CHOP方案或R-CVP方案被认为是安全的。阿霉素所致的胎儿心肌病的风险低,心脏功能障碍通常是可逆的。福达拉滨和苯达莫司汀不推荐在妊娠期间使用。


侵袭性非霍奇金淋巴瘤

侵袭性NHL病情进展相对较快,需要尽快开始治疗。在孕2-10周,建议应立即终止妊娠,开始化疗。如在孕早期的后期疾病负荷较低,可等待至孕中期开始化疗,否则,可短期使用类固醇激素或联合环磷酰胺作为桥接。如果在孕中、晚期发病,建议使用R-CHOP等方案化疗(表2)。对于具有中枢神经系统复发高风险的患者,可以预防性使用大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)。但甲氨蝶呤(MTX)是抗代谢药物,具有致畸性,HD-MTX可以导致氨基蝶呤综合征,因此,MTX在孕20周前禁用。尽管随着胎龄的增加,致畸风险逐渐降低,但推荐在整个妊娠期尽量避免使用。


高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤

高度侵袭性NHL的病情进展急骤促使治疗必须迅速启动。HD-MTX通常是这类淋巴瘤的化疗组成,如前所述,HD-MTX具有很高的致畸性,因此,孕20周以前建议立即终止妊娠,然后开始强烈化疗。孕20周后,可以继续妊娠并给予联合化疗,包括使用HD-MTX(表2)。需要注意的是,尽管在孕中、晚期使用甲氨蝶呤的致畸率可能不高,但会导致严重的胎儿骨髓抑制。


4. 靶向治疗

目前,不建议在孕早期使用利妥昔单抗,可以在孕中、晚期使用。为避免利妥昔单抗对胎儿的不利影响,应避免在使用利妥昔单抗后的12个月内怀孕对于新的靶向药物,由于目前尚无胎儿安全性数据,因此不建议在妊娠期给药。


表2 妊娠期不同类型淋巴瘤患者的处理建议

注解

HL:霍奇金淋巴瘤

HD-MTX:大剂量甲氨蝶呤

NHL:非霍奇金淋巴瘤

R-CHOP:利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松。




3
分娩时机

在可能的情况下,应将分娩推迟到孕35周或以后。为了降低新生儿血细胞减少和感染的风险,分娩应计划在化疗后至少2-3周,即母体和胎儿的造血功能恢复后。


4
育龄期女性在淋巴瘤治疗后的妊娠

有生育需求的女性应将妊娠推迟至淋巴瘤缓解后的2年以后。


目前没有证据表明淋巴瘤治疗后的妊娠会增加淋巴瘤的复发率。与同龄非癌症女性相比,淋巴瘤长期生存者首次受孕的可能性下降约33%,胎儿早产和低出生体重儿发生率升高,而在Apgar评分低(<7)、需要进行新生儿复苏、死产、性别比例、出生缺陷、儿童癌症风险等方面无显著差异。


5
结论

总之,妊娠期淋巴瘤的诊断和治疗很大程度上受到疾病类型和分期以及胎龄、患者及其家庭因素的影响,需要多学科、患者和家属共同协商决定。妊娠中晚期合理使用联合化疗,孕妇和胎儿均有获益。




参考文献

王慧芳, 梁梅英, 江倩. 妊娠合并淋巴瘤患者的管理[J]. 中华血液学杂志,2020(12):1053-1056
原文链接:http://rs.yiigle.com/CN121090202012/1306475.htm




梁梅英

产科主任医师、教授、硕士生导师

北京大学人民医院




江倩

教授、主任医师、博士生导师

国家中心PI

国家血液系统疾病临床医学研究中心

北京大学人民医院

北京大学血液病研究所




王慧芳

住院医师

国家血液系统疾病临床医学研究中心

北京大学人民医院

北京大学血液病研究所


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文章转载自微信公众号:医脉通血液科

关于作者: chanong

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